Diolch. Rwyf wedi rhoi munud i Angela Burns.

Wrth nesáu at y ddadl hon, a meddwl am y materion y mae’n eu codi, gan gynnwys hawliau cleifion, sut yr ydym yn cefnogi ac yn credu gair pobl sydd wedi dioddef troseddau neu gam-drin yn y GIG, sut yr ydym yn diogelu yn erbyn digwyddiadau yn y dyfodol, a sut y mae’r GIG yn ymdrin â phroblemau a digwyddiadau mawr pan fyddant yn codi, roeddwn yn teimlo ei bod yn bwysig defnyddio digwyddiadau cyfredol fel prism ar gyfer edrych ar y problemau hyn.

Mae achos Kris Wade, wrth gwrs, yn un y bydd pobl yma’n gwybod fod gennyf ddiddordeb arbennig ynddo, nid yn unig oherwydd bod Bwrdd Iechyd Lleol Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg yn fy rhanbarth i, ond mae gennyf ddiddordeb ynddo am fod yr achos wedi dangos yn glir, er gwaethaf yr adolygiad a’r addewidion a’r sicrwydd, fod Cymru’n dal i fod mewn sefyllfa lle y mae bwrdd iechyd mawr unwaith eto wedi methu cyflawni’r disgwyliadau sydd gan bobl o’u GIG, ac yn fwy sylfaenol, mae menywod wedi cael cam—dioddefwyr cam-drin rhywiol—drwy gael rheibiwr rhywiol mewn amgylchedd honedig ddiogel.

Mae’n rhaid i mi gofnodi’r achos hwn, cael trafodaeth briodol am y peth, ac asesu beth a aeth o’i le a’r materion sydd wedi codi o ganlyniad i hynny. Roedd y ‘Desktop Review Lessons Learned Report’, a gyhoeddwyd gan PABM ym mis Awst, yn croesddweud ei hun braidd. Rwy’n credu y byddem yn cytuno, er mwyn i adolygiad priodol o ddigwyddiad mawr fod yn drylwyr, ac i ddangos bod gwersi wedi cael eu dysgu mewn gwirionedd, buasai adolygiad o’r fath yn cydnabod difrifoldeb sefyllfa fel yr un sy’n cael ei thrafod cyn unrhyw beth arall. Ond mewn gwirionedd, yr hyn a welsom oedd rhywbeth hollol wahanol. Roedd yr adroddiad ei hun yn hwyr ac ni chafwyd esboniad am hynny. Cawsom ein hysbysu i gychwyn y byddai’r adolygiad yn barod ym mis Ionawr. Ni chafodd ei gyhoeddi tan fis Awst. Ni roddwyd unrhyw eglurhad am hyn. Ni chafwyd yr adolygiad dan arweiniad y prif weithredwr blaenorol, Paul Roberts, ac yn lle hynny cyhoeddwyd adolygiad bwrdd gwaith gyda gwaith awduron wedi’i olygu—yn wahanol iawn i’r broses drylwyr ac eang yr oedd y mater yn ei haeddu ac a oedd yn ddisgwyliedig. Cefais wybod bod sawl cais gan feddyg ymgynghorol a chyn-gyfarwyddwr clinigol i roi tystiolaeth i’r adolygiad bwrdd gwaith wedi cael eu gwrthod dro ar ôl tro. Daeth yr adroddiad i gasgliadau heb unrhyw sail iddynt, fel yr honiad nad oedd unrhyw gysylltiad rhwng y methiant i erlyn neu ddiswyddo Mr Wade a llofruddiaeth Christine James. Mae hyn yn rhywbeth y mae eraill, gan gynnwys Llywodraeth Cymru, wedi ei ailadrodd yn anffodus. Sut y gellir gwneud yr honiad hwn yn bendant pan fo Mr Wade yn amlwg wedi cyflawni cyfres o ymosodiadau rhywiol yn erbyn menywod agored i niwed, gweithredoedd ymosodol a gydnabyddir yn aml fel ymddygiadau sy’n rhagflaenu troseddau mwy difrifol? Ym marn llawer, gan gynnwys rhai safbwyntiau o fyd y gyfraith, ceir cyswllt achosol rhwng methiant i erlyn a’r ffaith nad oedd Mr Wade wedi wynebu unrhyw gamau cyfreithiol ar yr adeg y llofruddiodd Christine James.

Ychydig iawn o wybodaeth a oedd ar gael ynglŷn â sut y daeth Mr Wade i gael ei gyflogi fel gweithiwr cymorth iechyd, gan weithio gyda phobl agored i niwed, yn y lle cyntaf. Dechreuodd Mr Wade gyda’r awdurdod rhagflaenol, Bro Morgannwg, fel technegydd technoleg gwybodaeth. Nid oedd yn ddarostyngedig i unrhyw wiriadau Swyddfa Cofnodion Troseddol uwch ychwaith, sy’n ofyniad ar gyfer y rôl yr oedd yn gyflogedig ynddi’n ddiweddarach, ac yn arswydus, mae PABM wedi dweud wrth fy staff, a staff ACau eraill hefyd, fod ganddynt wiriadau Swyddfa Cofnodion Troseddol eraill heb eu gwneud ar staff presennol.

Mae’r adroddiad yn osgoi sôn am unrhyw wrthdaro buddiannau posibl yn sgil nepotiaeth ymhlith rheolwyr PABM. Mae’n dweud yn syml nad yw’r pwynt nac yma nac acw. Methodd ddod i gasgliadau y naill ffordd neu’r llall. Nid oedd hyn yn fy nharo i’n ddigon da ar y pryd, ac mae’n agwedd ar hyn sy’n haeddu mwy o sylw. Câi Kris Wade ei gyflogi, wedi’r cyfan, fel gweithiwr cymorth iechyd yn y gwasanaeth anableddau dysgu heb y gwiriadau gorfodol, pan oedd ei dad, Steven Wade, yn gyfarwyddwr clinigol gyda chyfrifoldeb am y gwasanaeth. Un o rannau mwyaf allweddol yr achos hwn, ac un na roddwyd fawr o sylw iddi o gwbl yn yr adolygiad, oedd pam na chafodd Mr Wade ei ddiswyddo’n gynt. Pam fod cymaint o oedi a gwrandawiadau disgyblu ynglŷn â’i weithredoedd pan oedd honiadau wedi dod gan dri o bobl? Cyfrifoldeb uniongyrchol PABM yw hyn, ac mae cyfrifoldeb clir i’w gymryd a gwersi i’w deall o ran diogelu wrth inni symud ymlaen.

Er ei fod yn frawychus, mae yna risg sydd wedi ei chydnabod o fewn y GIG o gam-drin pobl sy’n agored i niwed, yn enwedig menywod. Yn wir, mae Rowan House ar safle Ysbyty Trelái, lle y cynhaliwyd yr ymchwiliad i fethiannau i ofalu am gleifion mewn perthynas â phobl ag anableddau dysgu yn 1969. Digwyddodd achos Kris Wade o dan y bwrdd iechyd lle’r oedd safonau gofal yn Ysbyty Tywysoges Cymru wedi bod yn destun ymchwiliad annibynnol ac adroddiad Andrews, ‘Ymddiried mewn gofal’, yn sgil hynny ac roedd digwyddiadau tebyg wedi digwydd yn ei wasanaethau iechyd meddwl. Mae PABM wedi cydnabod ei fethiannau i ofalu am bobl ag anableddau dysgu yn achos trasig Paul Ridd. Hyd yn oed heb yr enghreifftiau lleol, dylai’r methiannau a’r cam-drin a welwyd mewn byrddau iechyd eraill ledled y DU ac mewn cyfleusterau gofal fod wedi bod yn rhybudd clir i’r bwrdd iechyd fod o ddifrif ynghylch honiadau o’r math hwn, fod yn rhaid pwyso a mesur cyflogaeth mewn achosion o’r math hwn, yn erbyn risg, ac roedd risg glir a phatrwm yn datblygu gyda’r achos hwn.

Roedd y problemau llywodraethu yn PABM wedi eu hepgor o’r adolygiad hefyd. Dywedodd cyn-feddyg ymgynghorol o PABM y cyfarfûm ag ef wrthyf, ‘Roeddwn i’n bersonol wedi mynegi pryderon wrth y cyfarwyddwr meddygol yn 2012 yn dilyn yr ail honiad o gamdriniaeth a’i oblygiadau wedi’u cydnabod. Cafodd pryderon ynglŷn â llywodraethiant ac arweinyddiaeth y cyfarwyddwr eu hamlygu mewn adolygiadau mewnol o lywodraethiant a pherfformiad, ond ni weithredwyd arnynt. A chafodd ystod gynhwysfawr o bryderon a godwyd gennyf fi ac eraill am fethiannau llywodraethu a gweithredoedd y cyfarwyddwr clinigol naill ai eu hanwybyddu neu, yn fwy gweithredol, eu mygu gan weithrediaeth y bwrdd iechyd.’ Mae’n amlwg fod cyhuddiadau mawr i’w gwneud yma, ac ni chafodd y rheini sylw yn yr adroddiad ar y gwersi a ddysgwyd, i raddau helaeth oherwydd bod ei geisiadau i gyflwyno tystiolaeth wedi cael eu gwrthod. Mae’n mynd ymlaen i ddweud, ‘Roedd y diwylliant o fewn bwrdd iechyd PABM yn rhoi rhwydd hynt i’r cyfarwyddwr clinigol redeg gwasanaeth ynysig, heb oruchwyliaeth briodol, a oedd yn gweithredu heb arferion llywodraethu safonol.’ Ni all hyn fod yn dderbyniol.

Yn amlwg, er nad oedd yn rhan o’r adolygiad bwrdd gwaith, mae llywodraethu yn y bwrdd iechyd yn fater allweddol yma. Ni fu unrhyw atebolrwydd neu gyfrifoldeb clir gan y rheolwyr am yr hyn a ddigwyddodd ac ni chafwyd ymddiheuriad ffurfiol. Bu’n rhaid i ddioddefwyr Kris Wade gael gwybod oddi ar y teledu fod yr adroddiad bwrdd gwaith wedi ei ryddhau hyd yn oed. Mae’n ymddygiad ofnadwy ar ran PABM. Yn ddiweddar, dywedodd Cymdeithas Feddygol Prydain na ddylai’r bwrdd iechyd gael yr hawl i adolygu eu hunain, ac rwy’n meddwl bod Angela Burns wedi dweud rhywbeth tebyg, ac rwy’n dyfynnu,

Disgrifiodd Adroddiad Francis yr effeithiau trychinebus yn glir pan nad ymdrinnir â phryderon yn effeithiol, ac ar ôl Francis, credwn ei bod yn annerbyniol i fwrdd iechyd ymchwilio pryderon difrifol ynglŷn â’i hunan.

Daw’n hollol glir o’r achos hwn, ac o’r adolygiad bwrdd gwaith, fod angen cael fframwaith gwell a mwy cadarn ar waith er mwyn goruchwylio rheolwyr y byrddau iechyd. Pe bai meddyg yn gwneud camgymeriad difrifol neu nifer ohonynt, ceir cyrff disgyblu proffesiynol a fyddai ag awdurdod i ymdrin ag unrhyw un o’r achosion hyn, ond nid oes unrhyw gorff o’r fath yn bodoli yn achos methiannau’n ymwneud â chyfrifoldeb ar ran rheolwyr. Ni all y byrddau barhau i osgoi cael eu cosbi am hyn. Rhaid eu dwyn i gyfrif. Er na allwn ddweud yn bendant na fydd yr hyn a ddigwyddodd yn achos Kris Wade byth yn digwydd eto, yn anffodus, mae’n debygol y ceir honiadau o gam-drin a throseddau a gyflawnir yn erbyn cleifion yn y dyfodol. Felly, mae’n rhaid inni baratoi byrddau iechyd a’r GIG i ymdrin â digwyddiadau’n fwy effeithiol ac yn fwy amserol na’r hyn a ddaeth yn amlwg yn ystod y digwyddiadau diweddar.

Rwy’n credu bod yn rhaid i’r heddlu ysgwyddo rhywfaint o gyfrifoldeb am yr hyn a ddigwyddodd yn achos Kris Wade. Nid yw’n fater i Ysgrifennydd y Cabinet, ond dylai fod ymchwiliad mor drylwyr â phosibl yn yr asesiad sydd ar y ffordd gan Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru ynglŷn â pham na chafwyd cyhuddiad gan yr heddlu ar y cychwyn mewn perthynas â’r honiad cyntaf, a pham na chafwyd cyhuddiad gan Wasanaeth Erlyn y Goron mewn perthynas â honiad diweddarach. Mae cwestiwn i’w ateb hefyd ynglŷn â pham, yn un o’r honiadau, y cofnododd yr heddlu fod trosedd wedi cael ei chyflawni, ac eto ni chafwyd cyhuddiad mewn perthynas â hi.

Dywedodd Alan Collins, cyfreithiwr a gynrychiolai un o’r dioddefwyr yn achos Wade, wrthyf: ‘Mae diffyg gweithredu ar ran yr heddlu yn bryder ynddo’i hun. Nid wyf o reidrwydd yn beirniadu’r heddlu, oherwydd nid oes yr un ohonom yn gwybod mewn gwirionedd pam na chafodd Wade ei erlyn am y tri ymosodiad rhywiol, a hynny am nad yw’r wybodaeth yn gyhoeddus.’ Ar ben hynny, roedd awduron yr adolygiad yn y tywyllwch hefyd. Y ffaith yw bod tri o gleifion agored i niwed wedi dioddef ymosodiad rhywiol gan ddyn a oedd yn peri risg ddifrifol i fenywod. Aeth yn ei flaen i ladd. Mae gan y cyhoedd hawl i wybod pam na chafodd y dyn hwn ei erlyn am y tri ymosodiad. Yn amlwg, ar yr olwg gyntaf, credai’r heddlu fod troseddau wedi cael eu cyflawni. Mae gan y dioddefwyr a’r cyhoedd hawl i wybod pam y cafodd y dyn peryglus hwn—gan mai dyna ydoedd—ei gyflogi mewn gwasanaeth cyhoeddus a pham na chafodd ei erlyn. Mae gennym hawl i ofyn hefyd: a oes gwersi i’w dysgu o’r hyn a wyddom? Er enghraifft, a fyddai’r heddlu’n trin yr achosion hyn yn wahanol pe baent yn cael gwybod amdanynt heddiw?

Buaswn yn gobeithio y cefnogwch fy ngalwad ar AGIC i ymchwilio’r mater hwn sy’n ymwneud â’r heddlu yn drylwyr, a’u bod yn cydweithredu’n llawn. Bydd adroddiad AGIC yn ganolog wrth gwrs, a bydd yn sefyll fel prawf ynglŷn ag a allwn fod â ffydd yn yr adolygiad a’r prosesau goruchwylio sydd gennym ar hyn o bryd ai peidio. Rwyf wedi cyfarfod ag AGIC, a chefais fy sicrhau, i raddau, yr edrychir ar yr achos yn ei gyfanrwydd. Fodd bynnag, mae i ba raddau y gellir galw tystion a mynnu tystiolaeth o’r tu allan i’r bwrdd iechyd, neu gan rai nad ydynt bellach yn cael eu cyflogi gan y GIG, yn parhau i fod yn ansicr, a buaswn yn gadael yn agored yr opsiwn i alw am ymchwiliad annibynnol llawn o dan Ddeddf Ymchwiliadau 2005 yn y dyfodol os bydd angen.

Yn fwy cyffredinol, buaswn yn gobeithio gweld ymddiheuriad priodol a gostyngedig gan y byrddau iechyd ar ôl y digwyddiadau hyn. Buaswn yn gobeithio y bydd AGIC yn ymchwilio i strwythurau rheoli’r byrddau iechyd yn llawn a sut y maent yn gweithio ar draws Cymru, yn enwedig atebolrwydd a phwy sy’n ysgwyddo cyfrifoldeb pan fo’n amlwg fod digwyddiad i fod yn gyfrifol amdano; sut y mae byrddau iechyd yn ymdopi â digwyddiadau mawr; a beth sy’n digwydd os nad yw gweithdrefnau diogelu’n cael eu dilyn, neu eu bod wedi methu. Mae angen gwneud ymchwiliadau ynglŷn â sut y cawn well trosolwg o strwythurau rheoli’r GIG, gan gydnabod nad meddygon yn unig sy’n gwneud penderfyniadau sy’n cael effaith real a pharhaol ar glaf neu ddefnyddiwr y GIG.

I mi, un o’r agweddau mwyaf negyddol a ddaeth yn glir o ganlyniad i’r achos hwn yw ei bod yn amlwg fod diwylliant o gyfrinachedd mewn rhai rhannau o’r GIG lle y mae angen taflu goleuni arnynt. Ceir tuedd anffodus mewn rhai rhannau o’r GIG i ymateb i ddigwyddiad mawr, neu nifer ohonynt, drwy godi’r baricadau a chuddio, yn hytrach nag agor drysau a phenderfynu darganfod beth aeth o’i le mewn modd agored a thryloyw. Buaswn yn gobeithio y bydd AGIC a Llywodraeth Cymru yn gweithio gyda’i gilydd yn ddiwyd i symud ymlaen i ddatrys y problemau hyn unwaith ac am byth.

Hoffwn orffen gyda dyfyniad gan feddyg ymgynghorol o PABM a ddywedodd wrthyf, a dyfynnaf: ‘Mae’r gwersi sydd i’w dysgu yn berthnasol nid yn unig i PABM, ond i bob bwrdd iechyd arall. Yn gryno, ni ellir dysgu gwersi os yw’r GIG yng Nghymru yn gwrthod mynd i’r dosbarth.’ Rwy’n gobeithio, wrth symud ymlaen, nad dyma fel y bydd hi ac y bydd dioddefwyr a’u teuluoedd yn cael y cyfiawnder y maent yn ei haeddu. Diolch yn fawr iawn.