Diolch i chi, Llywydd. Yn gyntaf oll, hoffwn nodi ar gof a chadw pa mor ofnadwy o ddrwg yr wyf yn teimlo dros y teuluoedd yr effeithir arnynt. Dylai hon fod wedi bod yn eiliad o'r llawenydd mwyaf iddyn nhw, ond datblygodd yn ddigwyddiadau o anobaith dychrynllyd, a chawsom ein brawychu gan yr hyn a ddigwyddodd.

Ym mis Gorffennaf eleni, daeth pâr ifanc i'm gweld i. Sefyllfa frawychus yw hon a rhan annatod o'r hyn sydd wedi digwydd yma: ymgynghorydd nad oedd wedi ymweld â'r fam wrth ymyl ei gwely oherwydd ei fod yn ddig am iddo gael ei roi ar rota nad oedd ef yn ei disgwyl; anwybyddu arwyddion o rybudd; baban, prin yn fyw, a gafodd ei symud i ysbyty arall a'i roi mewn crud oer, a hynny'n ofer. Ar ôl darllen eu stori arswydus, yr hyn a'm trawodd i, Ysgrifennydd y Cabinet, oedd ymateb y bwrdd iechyd. Fe wnaethon nhw ysgrifennu at y prif swyddog gweithredol am yr hyn oedd wedi digwydd gan ofyn am help i ddeall beth ddigwyddodd a mwy o wybodaeth. I bob pwrpas, cawsant eu trosglwyddo at sylw aelod staff iau a oedd yn amharod i ymgysylltu â nhw. Roedd yn ymddangos bod diffyg cydymdeimlad llwyr â phobl pan oeddent yn teimlo'n isel iawn, a chafwyd agwedd ddiystyriol, llusgo traed, diffyg ymddiheuriad o unrhyw sylwedd—ac nid sôn am arian yr wyf i yma, ond rwy'n sôn am ddidwylledd. Ni chafwyd ymateb prydlon i lythyrau.

Felly, sut wnewch chi, Ysgrifennydd y Cabinet, sicrhau bod y bwrdd iechyd yn rhoi cymorth priodol i'r teuluoedd hyn yr effeithiwyd arnynt? Yn eich datganiad, rydych yn dweud eich bod yn disgwyl iddyn nhw roi cymorth i'r teuluoedd. Ond gallaf ddweud wrthych, o'r dystiolaeth a welais i, yr adroddiadau a ysgrifennwyd a'r llythyrau a anfonwyd at y cwpl ifanc, na ddigwyddodd hynny. Felly, hoffwn ddeall ym mha ffordd ystyrlon y gallwch chi sicrhau bod y bwrdd iechyd hwn yn gwneud yr hyn a ddylent ac, yn wir, yn dod i fan cyfarfod â'r teuluoedd hyn.

Wrth gwrs, ar y pryd, nid oeddwn yn sylweddoli bod hyn yn ymddangos fel rhyw fath o fethiant systemig. Felly, Ysgrifennydd y Cabinet, yr adolygiad annibynnol yr ydych yn mynd i'w gyflwyno—a fyddan nhw'n mynd drwy bob achos eu hunain, oherwydd yn eich datganiad ysgrifenedig rydych chi'n dweud yr adroddwyd ar rai ohonyn nhw erbyn hyn a'u bod cael eu harchwilio yn llawn? Unwaith eto, o'r gwaith papur a roddwyd imi gan y cwpl ifanc, o fewn Bwrdd Iechyd Cwm Taf, ysgrifennodd pediatregydd annibynnol adroddiad a oedd yn bur ddeifiol ynghylch yr hyn a ddigwyddodd iddyn nhw, a chafodd ei anwybyddu gan y bwrdd iechyd. Felly, a fyddwch yn gallu gwneud i'ch adolygiad annibynnol, neu ofyn i'r adolygiad annibynnol, yn ei gylch gwaith, fynd at asgwrn y gynnen mewn gwirionedd mewn achosion unigol i sicrhau nad oes modd i'r digwyddiadau hyn fynd yn angof neu i dryloywder gael ei ddileu, oherwydd credaf fod y teuluoedd yn haeddu hynny o leiaf? Ac a oes gennych amserlen ar gyfer pryd yr ydych yn gobeithio cael adroddiad yr adolygiad hwn yn ei ôl?

Ac, wrth gwrs, fel y gwyddoch, rydym ar hyn o bryd, ledled Cymru, yn mynd drwy agenda drawsnewid sylweddol iawn; mae llawer o ganoli yn digwydd mewn byrddau iechyd eraill ar hyn o bryd. Felly, sut fyddwch yn sicrhau bod y gwersi a ddysgwyd o brofiad Cwm Taf mewn gwirionedd yn cael eu trosglwyddo'n dda i'r holl fyrddau iechyd eraill hynny? Oherwydd credaf fod angen inni roi rhybudd i'r byrddau iechyd hyn os ydym yn bwriadu gwneud y pethau hyn, fod yn rhaid i ni eu gwneud mewn ffordd ddiogel ac mae'n rhaid inni gofio mai'r claf sy'n bwysig, a bod y mamau a'r babanod hyn—ble bynnag y bônt yng Nghymru—yn haeddu'r cyfle i gael canlyniad llwyddiannus?

Ysgrifennydd y Cabinet, rwy'n bryderus iawn hefyd nad oedd yn ymddangos bod y duedd hon wedi cael ei nodi'n gynt. Felly, a fydd eich adolygiad annibynnol yn edrych ar hynny? A fyddan nhw'n edrych i weld a oedd yr asiantaethau sydd yn gyfrifol am fonitro perfformiad a chanlyniadau o fewn Byrddau Iechyd yn gwneud hynny ai peidio—ymhle yr oedden nhw? Pam na sylwyd arno'n gynharach? A wnaeth unrhyw un sefyll a dweud, 'Arhoswch funud, mae rhywbeth o'i le yma,' oherwydd mae'r ffigurau marwolaethau ar gael inni? Dylem wybod beth ddylai'r duedd iawn fod a beth na ddylai fod.

Byddwn i'n dweud bod fy nghwpl ifanc i nawr yn nwylo diogel Aelod o'r Cynulliad ar fainc arall i'r un yr wyf i arni, gan mai'r unigolyn hwnnw mewn gwirionedd yw Aelod Cynulliad eu hetholaeth. Ond hoffwn ddweud bod pob un o'r teuluoedd hyn yr effeithiwyd arnynt, os yw eu straeon unrhyw beth yn debyg i'r cwpl ifanc a ddaeth i'm gweld i gyda'u bwndel o waith papur, gan ddweud wrthyf am yr ofn sydd ganddyn nhw o geisio am blentyn arall, ar ôl colli eu merch fach yn chwe diwrnod oed oherwydd cyfres o gamgymeriadau nad oeddent yn ddim i'w gwneud â nhw, yna dylem fod yn hollol benderfynol o wneud yn siŵr bod Cwm Taf yn cael ei ddal i gyfrif, a'r bobl iawn yn cael eu dwyn i gyfrif, pwy bynnag ydynt, a'n bod yn dysgu'r gwersi hyn mewn ffordd ystyrlon. Mae bwrdd iechyd mawr iawn yn Lloegr sy'n mynd drwy broses ddigon tebyg i hon ar hyn o bryd. Dylem fod yn dysgu oddi wrth ein gilydd. Ni ddylai hyn ddigwydd. Trasiedi wirioneddol yw hon.