Cynhyrchodd Swyddfa Archwilio Cymru femorandwm yn 2015 yn nodi'n glir y trefniadau atebolrwydd ar gyfer y GIG. Mae'r rolau hyn yn y memorandwm, yn unol â'r ddeddfwriaeth, a'r rhain yw'r rolau a briodolir gan y memorandwm hwnnw i'r Gweinidog, sy'n pennu cyfeiriad polisi a fframwaith strategol, gan gytuno yn y Cabinet fel rhan o drafodaeth ar y cyd ar adnoddau cyffredinol i'r GIG, penderfynu sut i ddosbarthu adnoddau cyffredinol yn strategol, gosod y safonau a'r fframwaith perfformiad, ac yn hollbwysig, Lywydd, dwyn arweinwyr y GIG i gyfrif. Rydym yn cynnig, Lywydd, fod y Gweinidog, ar yr ystyriaeth olaf hon, wedi methu yn ei ddyletswyddau, ac mae i'w fethiannau ganlyniadau difrifol i'r bobl. Mae'n ddyletswydd arnom fel Cynulliad i'w ddwyn i gyfrif am hyn.

Trafodasom adroddiad Cwm Taf yn bur faith yma yr wythnos diwethaf, ond teimlaf fod yn rhaid imi ddychwelyd at rai o'r materion a godwyd. Mae profiadau teuluoedd a gafodd eu dal yn y sefyllfa hon wedi bod yn wirioneddol ofnadwy, ac mae plant wedi colli eu bywydau. Mae'r adroddiad yn tynnu sylw, ymhlith pethau eraill, at y diffyg meddygon ymgynghorol, y defnydd o staff locwm heb raglenni sefydlu effeithiol, diffyg ymwybyddiaeth o'r camau priodol i'w cymryd mewn ymateb i ddigwyddiadau difrifol, ac yn hollbwysig, system lywodraethu nad yw'n cefnogi arferion diogel, a diwylliant o fewn y gwasanaeth sy'n dal i gael ei ystyried yn un cosbol. Mae'n amlwg hefyd i lawer o deuluoedd gael eu trin ag amarch a dirmyg dychrynllyd, a bod diwylliant mewn rhai wardiau ac mewn rhai amgylchiadau lle'r oedd yr urddas a'r parch a ddylai fod wedi cael eu rhoi i famau a'u teuluoedd yn frawychus ac yn gwbl absennol. Gwelwyd methiant trychinebus yn y gwasanaeth hwn—nid oes amheuaeth am hynny. Y cwestiwn i ni heddiw yw: a allai ac a ddylai'r Gweinidog fod wedi bod yn ymwybodol ohono a bod wedi gweithredu ynghynt?

Mae'r adroddiad yn rhestru wyth adroddiad gwahanol rhwng 2012 a 2018, a dylai unrhyw un ohonynt fod wedi bod yn ddigon o leiaf i sbarduno golwg fanwl, os nad ymyrraeth, gan Weinidog a'i swyddogion. Nid wyf am fanylu arnynt i gyd yma. Maent oll ar gael yn gyhoeddus ac rwy'n siŵr y bydd yr holl Aelodau wedi darllen yr adroddiad. Nawr, bydd amddiffynwyr y Gweinidog yn ddiau yn dweud bod rhai o'r adroddiadau hyn yn rhai mewnol, a bod yr adroddiad ei hun yn tynnu sylw at ddiffyg tryloywder ar ran y bwrdd, ac mae hyn yn wir. Ond roedd y rhan fwyaf o'r adroddiadau hyn ar gael i'r Gweinidog a'i swyddogion. Yn 2012, mynegodd adroddiad Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru bryderon difrifol ynglŷn ag ansawdd profiad cleifion, darparu gofal diogel ac effeithiol, ac ansawdd rheolaeth ac arweinyddiaeth. Dylid bod wedi gofyn cwestiynau bryd hynny.

Nododd ymweliad Deoniaeth y Cyngor Meddygol Cyffredinol yn 2007 chwe maes pryder ynghylch methiannau yn y contract addysgol, gan gynnwys ymsefydlu. Yn arolwg y Cyngor Meddygol Cyffredinol yn 2018 mynegwyd pryderon ynghylch ymsefydlu a goruchwyliaeth glinigol. Dylai'r adroddiadau hyn, ynghyd â phryderon a fynegwyd ar y pryd gan Aelodau Cynulliad unigol o ganlyniad i faterion a ddygwyd i'w sylw gan eu hetholwyr, fod wedi dangos patrwm i'r Gweinidog a'i swyddogion. Dylai fod wedi camu i mewn yn gynt, a phe bai wedi gwneud hynny, gellid bod wedi achub llawer o deuluoedd rhag y trawma a'r golled a gawsant yn y gwasanaeth diffygiol hwn. Felly, o'r diwedd, yn yr hydref y llynedd, fe wnaeth y Gweinidog weithredu. Comisiynwyd adroddiadau, ac yn y pen draw, aeth y gwaith yn ei flaen, er, o gofio difrifoldeb y pryderon, mae'n ymddangos yn berthnasol inni ofyn pam na chynhaliwyd adolygiad a gomisiynwyd yn yr hydref tan fis Ionawr. Gwyddom, wrth gwrs, beth a ganfu'r adolygiad hwnnw.

Felly, sut y mae'r Gweinidog wedi ymateb i hyn? Wel, mae wedi ymddiheuro. Mae wedi rhoi'r gwasanaeth mewn mesurau arbennig. Mae wedi anfon bwrdd i mewn i ddarparu cyngor a her ac mae wedi siarad am yr angen i newid y diwylliant. Ond gadawodd yr holl unigolion uwch hynny a fu'n llywyddu dros ddatblygiad y diwylliant trychinebus hwn. Mae'r prif weithredwr, sydd wedi cadw ei swydd ers 2011, wedi cael aros yn ei swydd. Hyd y gwyddom, ac yn bwysicach na hynny, hyd y gŵyr y teuluoedd, nid oes neb wedi'i ddisgyblu am ganiatáu i'r sefyllfa hon ddatblygu a pharhau. Nid oes neb wedi cael ei ddwyn i gyfrif am y trawma i'r mamau a marwolaethau 26 o blant.

Mae'n siŵr y bydd y Gweinidog yn ymwybodol fod ymchwil helaeth ar y gweill ynglŷn â sut i sicrhau newid diwylliannol effeithiol o fewn sefydliadau. Dylai wybod mai un o'r ffactorau allweddol ar gyfer cyflawni newid diwylliannol effeithiol yw arweinyddiaeth newydd—newid ar y brig. A yw o ddifrif yn disgwyl i'r staff a oedd yn gweithio mewn amgylchiadau lle'r oedd yn amhosibl iddynt fynegi pryderon gredu bod eu rheolwyr yn dymuno bod yn agored yn awr, y byddant yn cael eu hannog a'u cefnogi i fod yn agored am fethiannau yn y gwasanaeth, gan yr un rheolwyr a oedd yn eu tawelu cyn hynny? A yw'n disgwyl i'r teuluoedd a fynegodd bryderon ac sy'n dal i deimlo eu bod yn cael eu hanwybyddu gredu bod yr un rheolwyr a wnaeth eu trin yn nawddoglyd, eu bychanu, ac mewn o leiaf un achos a wnaeth fygwth camau cyfreithiol yn eu herbyn, yn sydyn yn mynd i ddechrau eu trin gyda pharch a bod o ddifrif ynglŷn â'u pryderon? A oes disgwyl inni gredu bod yr arweinwyr hyn, a barhaodd y diwylliant o dawelwch a chaniatáu i fenywod a'u babanod barhau i gael eu cam-drin yn ofnadwy, a ydym i fod i gredu bod y bobl hyn wedi dod i'r casgliad yn sydyn mai bod yn agored a gonest sydd orau? Rwy'n amau hynny. Felly, er bod y pethau cywir wedi cael eu dweud, nid oes unrhyw beth wedi cael ei wneud i bob pwrpas ac mae'r teuluoedd yn haeddu gwell.

Nawr, canolbwyntiais fy sylwadau ar sefyllfa Cwm Taf gan mai hwn yw'r methiant diweddaraf a mwyaf difrifol o'r methiannau y mae'r cynnig yn tynnu sylw atynt. Bydd cydweithwyr yn siarad am y sefyllfa yn y gogledd lle mae bwrdd iechyd Betsi Cadwaladr wedi bod yn destun mesurau arbennig ers pedair blynedd heb fod y gwelliannau angenrheidiol wedi'u cyflawni. Bydd yr Aelodau hefyd yn cofio'r adolygiad annibynnol o Ysbyty Tywysoges Cymru ac Ysbyty Castell-nedd Port Talbot yn 2014 a oedd hefyd yn tynnu sylw at fethiannau difrifol.  

Yr hyn sy'n gyffredin yn yr holl sefyllfaoedd hyn yw methiant ar ran y Llywodraeth i ddwyn uwch-reolwyr i gyfrif. Tra bo modd diswyddo staff rheng flaen a'u hatal rhag ymarfer, mae'n ymddangos bod rheolwyr yn gallu symud o un rhan o'r gwasanaeth i ran arall yn ddi-gosb, heb unrhyw sancsiwn, waeth pa mor wael y maent wedi perfformio. Sut y gall teuluoedd Cwm Taf a'r staff rheng flaen gredu y bydd newid go iawn pan fo Betsi Cadwaladr yn dal i fod angen ymyrraeth ar ôl pedair blynedd o fesurau arbennig? Nid yw hyn yn gwneud y tro.  

Mae arnom angen corff proffesiynol ar gyfer rheolwyr y GIG gyda'r gallu i ddiswyddo rheolwyr am berfformiad gwael. Mae angen inni sicrhau gwir annibyniaeth Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru. Mae angen dyletswydd gyfreithiol o ddidwylledd ar gyfer pob gweithiwr iechyd proffesiynol gan gynnwys rheolwyr, a system gwyno ddidwyll, gadarn a thryloyw sy'n cefnogi rhieni a theuluoedd. Addawyd rhywfaint o hyn, ni chyflawnwyd dim ohono. Mae diwylliant yn parhau lle mae'n ymddangos nad yw rheolwyr byth yn cael eu dwyn i gyfrif. Nid yw hyn yn newydd a rhaid iddo newid.

Mae'r Gweinidog wedi llywyddu dros y gwasanaeth hwn yn gyntaf fel Dirprwy Weinidog ac yna fel Gweinidog ers 2014 ac nid yw'r diwylliant wedi cael ei herio, heb sôn am ei drawsnewid. Rhaid i'r Gweinidog gymryd cyfrifoldeb, ac os na wnaiff hynny, rhaid inni ei ddwyn ef i gyfrif. Lywydd, nid oes neb yn amau nad oes gan unrhyw Weinidog iechyd sy'n gwasanaethu ein gwlad waith anodd iawn i'w wneud. Mae hi neu ef yn atebol am wasanaeth eang a chymhleth, gwasanaeth sy'n gwario'r rhan helaethaf o gyllideb y Llywodraeth hon, a gwasanaeth sy'n hanfodol i bob un ohonom fel dinasyddion a phob unigolyn a gynrychiolir gennym.

Mae'n rhaid i ni allu dibynnu ar Weinidog iechyd i ddarparu her wirioneddol gadarn i'r gwasanaeth, er mwyn sicrhau, lle bo methiant, ei fod yn cael sylw, ac arferion gorau yn cael eu rhannu. Yn hytrach, mae gennym gyfres o fethiannau difrifol ac nid oes neb yn atebol. Rhaid cael atebolrwydd am y gyfres hon o fethiannau ac am yr ymateb annigonol iddynt. Felly, Lywydd, gyda'r difrifoldeb mwyaf, rhaid imi gymeradwyo'r cynnig hwn, heb ei ddiwygio, i'r Cynulliad hwn.