Diolch yn fawr, Dirprwy Lywydd. Gweinidog, diolch ichi am y briff a hwyluswyd gennych y bore yma ar gyfer yr Aelodau ac, yn benodol, am yr ymddiheuriad yr ydych chi wedi'i gynnig yn eich datganiad y prynhawn yma. Credaf ei fod yn gwbl briodol, a chroesawaf y sylwadau a wnaethoch chi ynghylch pa mor anodd oedd darllen yr adroddiad. Mae'n adroddiad anodd iawn ei ddarllen, oherwydd, yn y pen draw, rydych chi'n sôn am rywbeth a ddylai fod yn achlysur llawen ac, yn anffodus, i rai teuluoedd, trodd i fod yn brofiad erchyll na ddylai neb fyth orfod ei ddioddef. Ac mae hyn yn digwydd yn ysbytai'r unfed ganrif ar hugain, yn anffodus, nid nepell o'r union sefydliad hwn.

Un peth yr hoffwn ei ofyn ichi, gan fod y rhan fwyaf o'r maes wedi cael sylw, yw mater llywodraethu a goruchwylio, oherwydd credaf fod hynny'n mynd at wraidd y mater yma. Ar frig yr argymhellion neu'r pryderon, mae'r ffaith nad oes meddyg ymgynghorol bob amser ar gael ac mae hi'n cymryd 45 munud iddyn nhw ddod i ysbyty pan fo angen. Dyna ichi'r anallu i sicrhau bod tystiolaeth ar gael nes i dîm yr ymchwiliad gyrraedd yr ysbyty ei hun, o'r bwrdd. Bu naw adroddiad gwahanol, rwy'n credu, rhwng 2012 a 2018. Yn wir, ar dudalen 11 yr adroddiad, mae awduron yr adroddiad yn sôn am eu siom:

bod y Bwrdd Iechyd wedi derbyn gwybodaeth yn amlygu meysydd o arferion anniogel ac yna wedi dewis peidio â chymryd unrhyw gamau pan gyflwynwyd y dystiolaeth hon iddynt.

Credaf mai'r hyn sy'n peri pryder difrifol yma yw: pryd y mae'r diwylliant hwn yn mynd i newid? Clywaf yr hyn yr ydych wedi ei ddweud hyd yma—mae'n cymryd amser i newid y diwylliant hwnnw—ond nid adroddiad ar ei ben ei hun yw hwn. Mae hwn yn adroddiad sy'n deillio o naw adroddiad blaenorol, a bu methiant trychinebus yn y gwasanaeth iechyd penodol hwn, yn y ddisgyblaeth benodol hon. Ac rwy'n amau a yw wedi'i chyfyngu'n benodol i'r ddisgyblaeth hon, gwasanaethau mamolaeth, neu a yw'n fater ehangach. Ni all fod yn iawn os na ellir cael newid sylfaenol yn y Bwrdd Iechyd hwn, oherwydd os na chaiff y newid hwnnw ei gyflawni ar frig y Bwrdd Iechyd, yna, mewn gwirionedd, byddwn yn ôl yma ymhen dwy, tair, pedair blynedd, i adolygu'r un adroddiad trist yr ydym yn ei ystyried y prynhawn yma.

Fel dywedaf, rwyf yn eich canmol am yr ymddiheuriad yr ydych wedi'i roi ar goedd. Dwi'n credu y bydd rhai teuluoedd yn cael cysur o hynny. Ond ni allwn ac ni ddylem ni ganiatáu i hwn fod yn adroddiad arall pryd na cheir camau gweithredu yn ei sgil ac, fel y dywedais, y byddwn yn ôl yma ymhen dwy neu dair blynedd.