Gwasanaethau iechyd meddwl yw un o'r heriau mwyaf i'n GIG, ac yn anffodus mae'n her gynyddol. Dyna pam y mae'n bwysig ein bod yn dysgu gwersi o brofiadau blaenorol a'n bod yn onest drwy gydnabod camgymeriadau a methiannau pan fyddant yn digwydd. Nodwyd bod gwasanaethau iechyd meddwl yng  ngogledd Cymru yn un rheswm pam fod angen gosod bwrdd iechyd Betsi Cadwaladr dan fesurau arbennig dros chwe blynedd yn ôl, gan y Gweinidog iechyd ar y pryd—sef Prif Weinidog Cymru erbyn hyn wrth gwrs. Roedd hwnnw'n ddatganiad clir ac yn gydnabyddiaeth o fethiannau a chamgymeriadau blaenorol, ac yn hynny o beth roedd y cam yn un i'w gymeradwyo, er efallai'n anochel, ond roedd yn sicr yn siomedig iawn. Ond yr hyn sy'n fy mhoeni yn awr yw nad ydym, chwe blynedd yn ddiweddarach, yn gweld cynnydd yn y sector hwn. Yn lle hynny, rwy'n ofni ein bod yn gweld diwylliant o gelu a gwrthod derbyn cyfrifoldeb ar lefel uchaf y Llywodraeth a'r bwrdd iechyd. Ffocws y ddadl hon yw methiant y bwrdd iechyd hyd yma i ryddhau adroddiad Holden, ac mae hynny, yn fy marn i, yn symptom o broblem ehangach.

Cafodd yr adroddiad ei lunio yn ôl yn 2013, ar ôl i ddwsinau o weithwyr iechyd chwythu'r chwiban ar ymarfer gwael yn uned iechyd meddwl Hergest ym Mangor. Cafwyd 700 tudalen o dystiolaeth ddamniol ganddynt nad oedd cleifion iechyd meddwl yn cael y driniaeth yr oeddent ei hangen ac yn ei haeddu. Yn ogystal, roedd cleifion oedrannus agored i niwed â phroblemau iechyd meddwl yn cael eu gosod ochr yn ochr â phobl a oedd yn gaeth i gyffuriau a phobl ag anghenion difrifol eraill, mewn ffordd gwbl amhriodol. Nid oedd staff yn gallu llenwi ffurflenni Datix—y ffurflenni mewnol ar gyfer adrodd am broblemau—oherwydd cyfyngiadau amser, felly roedd y problemau'n cael eu gadael i waethygu gan yr uwch-reolwyr. Roedd yn rysáit ar gyfer trychineb, ac wrth gwrs digwyddodd trychineb yn y pen draw wrth i gleifion gyflawni hunanladdiad o ganlyniad i risgiau crogi na ddylent fod wedi bod yno.

Byddech yn dychmygu y byddai adroddiad ar broblem o'r fath wedi gallu nodi atebion a chyfrifoldeb. Rwy'n gobeithio ei fod wedi gwneud hynny, ond wrth gwrs ni allaf fod yn siŵr am nad yw'r adroddiad erioed wedi gweld golau dydd. Hyd heddiw, mae bwrdd iechyd Betsi Cadwaladr yn gwrthod rhyddhau'r adroddiad er gwaethaf ceisiadau, a galwadau gan Swyddfa'r Comisiynydd Gwybodaeth yn fwy diweddar. Hyd y gwn i, nid oes unrhyw reolwr wedi'i ddisgyblu'n uniongyrchol, er y datgelwyd yr wythnos diwethaf fod dau reolwr wedi'u symud. Mae'r methiant hwn i fod yn atebol am unrhyw fethiannau wedi bod yn symptom o'r holl fater anffodus hwn. Ac yn hytrach na mynnu bod rheolwyr yn cymryd cyfrifoldeb, yr hyn a welsom, wrth gwrs, oedd chwythwyr chwiban yn cael eu gwneud yn fychod dihangol. Yn hollbwysig, mae'r un risgiau a ysgogodd adroddiad Holden wyth mlynedd yn ôl heb gael eu dileu o'r uned, ac mae canlyniadau i hyn—canlyniadau difrifol.

Yn gynharach eleni, cyflawnodd menyw o Gaernarfon hunanladdiad ar yr uned, a gallodd wneud hynny am fod yr un risgiau crogi a oedd yn bresennol ddegawd yn ôl heb gael eu dileu, er i adroddiad Holden dynnu sylw atynt. Mater mewnol i'r bwrdd iechyd fyddai hyn oni bai am ddau beth, a dyma pam y mae'n bwysig codi'r mater yn y ddadl hon yn y Senedd heno. Yn gyntaf, fel y soniais, roedd gwasanaethau iechyd meddwl yng ngogledd Cymru eisoes yn destun pryder digonol chwe blynedd yn ôl i hynny gael ei nodi fel un o'r rhesymau pam y gosodwyd y bwrdd iechyd dan fesurau arbennig gan Lywodraeth Cymru. Felly, roedd y Llywodraeth yn ymwybodol fod yna broblemau. Yn fwy penodol, y llynedd, rhoddodd y Dirprwy Weinidog iechyd meddwl ar y pryd, y Gweinidog iechyd erbyn hyn, a fydd yn ymateb i'r ddadl hon heddiw, sicrwydd i mi yn y Siambr hon y byddai'n darllen yr adroddiad ac yn rhoi ei sylw i'r mater.