Rwy'n deall y bydd llawer wedi'u synnu gan ganfyddiadau eu hadroddiad. Fodd bynnag, dylai unrhyw un sydd wedi rhoi o'u hamser i ddarllen yr adroddiad yn ofalus sylweddoli pa mor drylwyr oedd yr ymchwiliad a deall sut y daethpwyd i'r casgliadau. O ran y gofal yn Tawel Fan, y canfyddiadau annibynnol yw bod graddau'r gofal a'r driniaeth a ddarparwyd ar ward Tawel Fan o safon gyffredinol da ar y cyfan ac y darparwyd gofal nyrsio da.

Er bod rhai o'r canfyddiadau yn rhoi sicrwydd inni, mae'r adroddiad yn boenus i'w ddarllen. Mae ymhell o fod yn berffaith. Nid wyf yn gwadu'r materion sylweddol y mae'n eu hamlygu mewn nifer o feysydd, gan gynnwys llywodraethu ac arweinyddiaeth glinigol; dyluniad y gwasanaethau a'r llwybrau gofal; a diogelu. Mae llawer o'r materion yn mynd y tu hwnt i wasanaethau iechyd meddwl ar ward Tawel Fan.

Bydd HASCAS yn cwrdd yn unigol â phob teulu i drafod adroddiadau cleifion unigol, sydd yn hollbwysig wrth ddarparu manylion ynglŷn â'r gofal a ddarparwyd. Rwy'n gobeithio, ochr yn ochr â'r adroddiad thematig, y bydd adroddiadau unigol yn rhoi sicrwydd i deuluoedd ynghylch didwylledd yr ymchwiliad. Cynhelir proses debyg ar gyfer staff sydd wedi cael eu heffeithio hefyd. Rwyf eisoes wedi ceisio sicrwydd bod y Bwrdd Iechyd yn darparu'r graddau priodol o gymorth i staff a theuluoedd yn ystod y broses hon.

Fel yr wyf i wedi'i ddweud eisoes, mae'n glir iawn bod angen i'r Bwrdd Iechyd ddal ati i wella'n barhaus. Bydd angen goruchwyliaeth benodol bellach o dan y trefniadau mesurau arbennig er mwyn gwneud hyn.  

Mae'r adroddiad er hynny yn cydnabod y daith sylweddol y mae'r Bwrdd Iechyd wedi dechrau arni, gan gydnabod nad yw wedi sefyll yn ei unfan ers y cyfnod sy'n cael ei ymchwilio. Mae'r adroddiad yn dweud bod y Bwrdd Iechyd wedi gwneud cynnydd sylweddol mewn meysydd allweddol y manylir arnyn nhw yn y strategaeth dementia, er enghraifft, bod â nyrs ymgynghorol dynodedig ym maes gofal dementia erbyn hyn. Mae hefyd yn cydnabod y cynnydd cyson y mae Betsi Cadwaladr yn ei wneud o ran cymorth i gleifion a gofalwyr, a gweithio mewn modd rhagweithiol i gynorthwyo'r sector cartrefi gofal.

Mae'r adroddiad hefyd yn cyfeirio at nifer o feysydd lle gwelsant arfer da. Rwy'n awyddus, er gwaethaf y feirniadaeth yn yr adroddiad, ein bod yn cydnabod y gofal rhagorol a ddarperir gan gynifer o staff ar draws y Bwrdd Iechyd, bryd hynny a phob dydd ers y digwyddiadau y mae'r adroddiad hwn yn eu harchwilio. Er enghraifft, mae'r tîm nyrsio yn uned iechyd meddwl cleifion mewnol Bryn Hesketh wedi cyrraedd rhestr fer ar gyfer gwobr sy'n cydnabod y rhai sydd wedi cyflawni rhagoriaeth yn eu maes nyrsio.

Fodd bynnag, er gwaethaf rhai pethau cadarnhaol, rwy'n parhau i fod yn glir iawn gyda'r Bwrdd Iechyd ynglŷn â'r angen i gyflymu'r gwelliannau ac i ymdrin â materion a amlygwyd yn yr adroddiad hwn eto, a byddaf yn egluro fy nisgwyliadau ar gyfer y gwelliant hwnnw. Byddaf heddiw yn cyhoeddi fframwaith gwelliant mesurau arbennig sy'n nodi cerrig milltir a disgwyliadau ar gyfer y bwrdd iechyd ar gyfer y 18 mis nesaf o ran arweinyddiaeth a rheolaeth, cynllunio strategol a chynllunio gwasanaethau, iechyd meddwl a gofal sylfaenol, gan gynnwys gwasanaethau y tu allan i oriau.

Mae'r gwelliant hwn yn amlwg yn cyfeirio at y gwaith sy'n ofynnol i'r sefydliad ei wneud o ganlyniad i argymhellion HASCAS. Efallai y bydd angen diweddariad pellach ar ôl adolygiad llywodraethu Donna Ockenden, a ddisgwylir cyn bo hir. Bydd hyn ar ffurf cynllun gwella ansawdd a llywodraethu manwl a gaiff ei baratoi gan y Bwrdd Iechyd ac sydd i fod ar gael erbyn cyfarfod y Bwrdd ym mis Gorffennaf yr haf hwn. Byddaf yn parhau i ddarparu goruchwyliaeth weinidogol gyda chyfarfodydd atebolrwydd bob mis gyda'r Cadeirydd a'r Prif Weithredwr. Rwy'n disgwyl i Betsi Cadwaladr ddarparu adroddiadau cynnydd manwl o'i gymharu â'r fframwaith gwella newydd ac fe gaiff yr adroddiad cyntaf ei ddarparu ym mis Hydref eleni.

Mae arweinyddiaeth gref ar gyfer y sefydliad yn allweddol i'r gwelliannau hyn. Rwyf wedi sôn o'r blaen y bydd cadeirydd newydd yn arwain cam tyngedfennol nesaf taith y Bwrdd Iechyd tuag at welliant. Rwy'n falch o gyhoeddi heddiw fod Mark Polin wedi'i benodi i'r swyddog. Bydd yn dod â chyfoeth o brofiad o arweinyddiaeth a llywodraethu yn y sector cyhoeddus, ynghyd ag ymrwymiad a gwybodaeth am gymunedau'r gogledd o'i swydd bresennol yn Brif Gwnstabl Heddlu Gogledd Cymru. Byddaf yn rhoi diweddariad pellach ar ei benodiad a'r trefniadau mesurau arbennig mewn datganiad llafar ddechrau mis Mehefin. 

Rwy'n disgwyl arweiniad cryf, ac arweinyddiaeth glinigol yn enwedig, gan bob rhan o'r sefydliad i fynd i'r afael unwaith ac am byth â materion y mae'r adroddiad hwn yn eu nodi. Mae'n rhaid cael newid diwylliant sylweddol er mwyn cefnu ar y gwrthwynebiad sylfaenol presennol i'r polisi clinigol a chysondeb o ran arferion. Bydd angen i'r Bwrdd ystyried hyn yn ddwys ac ar fyrder er mwyn penderfynu beth sydd angen ei wneud i newid ffyrdd o weithio. Rwy'n disgwyl, o leiaf, gweld arwyddion o hyn mewn arweinyddiaeth ac ymgysylltu clinigol i gefnogi'r gwaith o ddylunio a darparu llwybr gofal ar gyfer pobl hŷn sydd â dementia, ynghyd â'r gwelliant sylweddol yn y ddarpariaeth iechyd meddwl sy'n dal yn angenrheidiol.

Rwy'n disgwyl i'r Bwrdd Iechyd a phartneriaid o blith yr awdurdodau lleol ystyried y canfyddiadau yn ofalus o ran gweithrediad y trefniadau diogelu. Mae amddiffyn pobl mewn perygl rhag pob math o gam-drin ac esgeulustod yn un o flaenoriaethau allweddol Llywodraeth Cymru. Adlewyrchir hyn yn glir yn y ddeddfwriaeth a'r polisïau yr ydym ni wedi'u cyflwyno yn y tymor hwn a'r un flaenorol.

Rwy'n disgwyl y caiff y canfyddiadau yn yr adroddiad hwn eu defnyddio fel maen prawf gan holl sefydliadau'r GIG yng Nghymru. Byddaf felly yn ysgrifennu at holl gadeiryddion a Phrif Weithredwyr sefydliadau'r GIG yng Nghymru, yn gofyn i'w byrddau ystyried argymhellion yr adroddiad ac i gadarnhau sut y byddant yn defnyddio'r canfyddiadau i wella eu sefydliad. Byddaf hefyd yn disgwyl i'r Prif Swyddog Meddygol a'r Prif Swyddog Nyrsio drafod ag arweinwyr gweithredol proffesiynol i sicrhau y caiff y gwersi a geir yn yr adroddiad hwn eu hymgorffori i'r gwaith o gynllunio a darparu gofal iechyd yng Nghymru yn y dyfodol. Mae'r rhain yn gamau brys sy'n cael eu gweithredu mewn ymateb i ganfyddiadau adroddiad HASCAS. Byddaf wrth gwrs yn parhau i ddiweddaru'r Aelodau ynglŷn â'r cynnydd a wneir o ran y gwelliant ehangach angenrheidiol.