A gaf i ddiolch i'r Gweinidog am ei ddatganiad, ac yn wir am y briffiadau a roddwyd i Aelodau'r Cynulliad a'u staff heddiw? Mae'r adroddiadau hyn yn cyflwyno darlun difrifol iawn o'u darllen. Maen nhw'n amlygu diffygion difrifol iawn wrth wraidd y sefydliad sef bwrdd iechyd Cwm Taf ar y pryd, a wnaeth gam â'r rhai oedd dan ei ofal. Mae'r materion ynglŷn â'r staff, yr arweinyddiaeth a'r llywodraethu wedi dod â chanlyniadau trasig, a dweud y gwir, i famau, babanod a'u teuluoedd a'u hanwyliaid, ac mae'n rhaid i'r rhai a oedd yn gyfrifol am yr hyn a aeth o'i le gael eu dwyn i gyfrif am hynny.

Mae'r diwylliant yn y sefydliadau hyn yn cael ei bennu gan arweinyddion y sefydliadau. Mae hynny'n cynnwys aelodau'r bwrdd ac yn wir uwch reolwyr yn y bwrdd iechyd hwnnw. Rwyf i o'r farn fod peth o'r wybodaeth sydd wedi dod i'r amlwg yn dilyn cyhoeddi'r adroddiadau hyn—ac rwy'n croesawu'r ffaith eu bod nhw wedi cael eu cyhoeddi'n llawn yn y byd cyhoeddus—yn frawychus iawn. Mae'n arbennig o frawychus a chythruddol i sylweddoli na chafodd rhywfaint o dystiolaeth am broblemau ei thraddodi i Lywodraeth Cymru ynghynt, a'i rhannu â Llywodraeth Cymru, yn enwedig y fydwraig ymgynghorol a gynhaliodd adolygiad o rai o'r materion mewn cysylltiad ag adrodd am ddigwyddiadau difrifol a marw-enedigaethau, a oedd yn amlwg yn annigonol iawn. Credaf ei fod yn bwrw amheuaeth ar onestrwydd yr uwch reolwyr hynny a fyddai wedi gweld yr adroddiad hwnnw ac wedi methu â'i ddangos i Lywodraeth Cymru ac, yn wir, i'ch uwch swyddogion chi.

Felly, fy nghwestiwn cyntaf i yw hwn: pa gamau a gymerir i ddwyn yr unigolion hynny i gyfrif am fethu â datgelu'r materion difrifol iawn a nodwyd yn yr adroddiad hwnnw, a gwblhawyd ac a roddwyd i'r bwrdd iechyd yn ôl ym mis Medi? Rwy'n bryderus iawn hefyd fod yr adroddiad yn awgrymu na chafodd prosesau llywodraethu sylfaenol eu bodloni. Dywed na chafodd y gofrestr risg ei diweddaru ers 2014 hyd yn oed—2014. Mae'n 2019 bellach, er mwyn popeth. Mae'r rhain yn bethau y dylai'r bwrdd fod yn canolbwyntio arnyn nhw'n naturiol o ran adolygu'r cofrestrau risg hynny o bryd i'w gilydd. Felly, pa atebolrwydd fydd gan yr aelodau annibynnol hynny o'r bwrdd, y byddwch chi'n eu penodi, Gweinidog, i chi am eu diffyg canolbwyntio ar rai o'r prosesau sylfaenol hyn a ddylai fod ar waith ar unrhyw fwrdd o ran llywodraethu?

Rwy'n sylwi hefyd bod yr adroddiad yn mynd rhagddo i nodi llinell amser o adroddiadau blaenorol—dim llai na naw adroddiad yn codi pryderon yn ystod y cyfnod rhwng 2012 a mis Medi 2018, a phob un yn darparu cyfleoedd i ymyrryd a chyfle i dynnu'r gorchudd a dadlennu rhai o'r problemau a oedd yn glir yn dechrau dod i'r amlwg yn y gwasanaethau mamolaeth hynny. Ac eto i gyd, dro ar ôl tro, mae'n ymddangos na weithredwyd yr argymhellion, nad oedd canlyniadau'r adroddiadau hynny wedi eu rhannu'n llawn â'r bobl yr oedd angen eu rhannu â nhw, ac nad oedd y pethau a ddylai fod wedi cael eu gweithredu, a oedd yn codi ohonynt, wedi cael eu gweithredu.

Mae'n codi cwestiynau eto am waith uwch reolwyr y sefydliad hwnnw, swyddogion gweithredol y sefydliad hwnnw, am fethu â rhannu'r wybodaeth honno'n fwy eang. Fe hoffwn i atgoffa pawb yn y Siambr hon mai canlyniadau'r camau hynny yw bod babanod wedi marw. Dyna'r gwirionedd. Mae babanod wedi marw. Mae mamau, tadau, teuluoedd wedi colli eu cenhedlaeth nesaf o ganlyniad i'r hyn sydd wedi digwydd yng Nghwm Taf.

Tybed hefyd a allech chi ddweud wrthym beth sy'n mynd i gael ei wneud gan Lywodraeth Cymru i fynd i'r afael â materion yn ymwneud â'r gweithlu. Nid yn unig y mae'r rhain yn  amlwg yn y bwrdd iechyd hwn yn yr adroddiad hwn, ond hefyd yn fwy eang ledled Cymru, o ran gweithlu'r bydwragedd ac yn wir o ran y gweithwyr obstetreg a'r clinigwyr sy'n cefnogi'r gwasanaethau bydwreigiaeth hynny. Fe fyddwch yn ymwybodol fod fy mhlaid i wedi crybwyll, ar sawl achlysur, bryderon ynghylch y ffaith y bydd tua thraean o'r gweithlu bydwreigiaeth yn gymwys i ymddeol erbyn 2023. Ond ar y gyfradd bresennol, ni fyddwn ni'n gallu llenwi'r bylchau sydd eisoes yn y gweithlu bydwreigiaeth, ac sydd bellach yn ehangu, o ran y swyddi yr ydych chi'n eu hariannu ar hyn o bryd ar gyfer hyfforddiant. Felly, mae angen inni sicrhau, a dweud y gwir, bod cynnydd aruthrol yn y capasiti er mwyn gwneud yn siŵr nad yw'r gweithlu sydd dan ormod o bwysau nawr yn cael ei orymestyn eto yn y dyfodol.

Mae'n arswydus, a dweud y gwir, i ystyried y cafwyd adegau pan ddylai meddygon fod wedi bod ar gael, ond nad oedden nhw ar gael. Roedden nhw ar alwad, ond ni fydden nhw'n ymateb am dri chwarter awr. Nawr, mewn argyfwng, mae pob munud yn bwysig. Nid yw pedwar deg a phump o funudau yn dderbyniol mewn argyfwng, ac eto dyna'r oedden yn darllen amdano. Roeddem yn darllen am ddiffyg hyfforddiant gorfodol. Roedd cyn lleied â chwarter y staff wedi cymryd rhan mewn unrhyw gyrsiau hyfforddi. Nid yw hynny'n ddigon da, ac mae angen inni sicrhau bod digon o bobl yn y wardiau hyn sy'n gallu darparu'r gofal o safon uchel y gwn ein bod ni i gyd yn dymuno ei weld.

Rwy'n bryderus hefyd fod llais y cleifion, o ran y pryderon a godwyd ganddynt, wedi cael ei anwybyddu'n rhy aml o lawer. Ac roedd hi'n ddirdynnol—yn gwbl frawychus—i ddarllen yr adroddiadau gan y cleifion a datganiadau am y diffyg urddas, y diffyg parch, a'r ffordd ffwrdd-a-hi y cafodd unigolion eu hysbysu am farwolaethau eu babanod. Mae'n gwbl frawychus. A sut yn y byd y gall rhai gweithwyr honedig broffesiynol fod yn y fath sefyllfa fel y gallant drin pobl mewn modd mor anhrugarog ag y cafodd rhai o'r bobl hynny'n amlwg eu trin gan bobl yn ein gwasanaeth iechyd ni yng Nghymru.

Ceir awgrym yn yr adroddiad hefyd ynglŷn â swyddogaeth bwysig y cynghorau iechyd cymuned o ran gallu helpu i reoli'r broses gwyno ac efallai gynorthwyo byrddau iechyd i ddysgu gwersi o'r cwynion. Tybed a allwch ddweud wrthym ni heddiw a ydych chi'n gweld mwy o swyddogaeth i gynghorau iechyd cymuned wrth symud ymlaen i gefnogi byrddau iechyd, o ran gwrando ar lais cleifion a gweithredu newid pan mae gwersi sydd angen eu dysgu.

Ac yn olaf, a wnewch chi ddweud wrthym hefyd, Gweinidog: mae rhai o'r pethau a ddarllenais yn yr adroddiad yn awgrymu i mi fod angen llawer o atgyfeiradau i'r Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth ac i'r Cyngor Meddygol Cyffredinol ynglŷn â diffyg cymhwysedd rhai gweithwyr proffesiynol. A fydd Llywodraeth Cymru neu a fydd Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg yn gwneud yr atgyfeiriadau hynny ac, yn wir, pe bai angen, a fydd yr heddlu'n cael ei hysbysu ac yn cael eu gofyn i ymgymryd ag adolygiad, yn enwedig o ystyried ei bod yn amlwg fod cofnodion meddygol wedi mynd ar goll a'u bod yn anghywir ar brydiau hefyd? Diolch.