Mae'n amlwg fy mod yn ddiolchgar i'r Gweinidog am ei ddatganiadau, am gyhoeddi'r adroddiad ac am y cyfarfod briffio nad oeddwn i'n gallu bod yn bresennol ynddo'n bersonol ond rwyf i wedi gallu siarad â chydweithwyr a oedd yn bresennol ac rydym yn ddiolchgar i'r Gweinidog amdano.

Mae'r Gweinidog, wrth gwrs, yn gywir wrth ddweud mai gwaith anodd iawn yw darllen yr adroddiad hwn. Ni chefais i ond diwrnod i'w ddarllen ac mae'n dorcalonnus iawn. Wrth ddarllen tudalennau 30 i 32, sy'n sôn am brofiad y cleifion—sut y cawsant eu diystyru, pa mor ofidus yr oeddent, sut y cafodd y menywod a'r teuluoedd hyn eu sarhau ar yr adeg pan oedden nhw fwyaf agored i niwed. Mae unrhyw un ohonom sydd wedi bod trwy'r profiad o feichiogrwydd a genedigaeth yn gwybod, pa mor hyderus bynnag a pha mor falch yr ydych chi o fod yn feichiog a pha mor ddiogel bynnag yw'r sefyllfa ar eich aelwyd, y byddwch yn teimlo'n fregus tu hwnt yn y cyfnod hwnnw yn eich bywyd. Ac fel y mae'r Gweinidog yn iawn i ddweud, y peth lleiaf y gall menywod a'u teuluoedd ei ddisgwyl yw cael teimlo mor ddiogel â phosibl, cael eu trin gyda chydymdeimlad ac urddasol ac, yn arbennig pan fo newyddion trist ofnadwy i'w roi, y gwneir hynny'n sensitif â chydymdeimlad.

Mae hefyd yn glir, ac rwy'n credu y dylem ni bwysleisio hyn, fod yr adroddiad yn nodi'n eglur iawn y ceir gweithwyr ardderchog yn y gwasanaeth hwnnw—pobl ardderchog ar y rheng flaen sy'n gweithio'n anhygoel o ddyfal i ddarparu'r gwasanaeth gorau y gallan nhw ei roi mewn amgylchiadau sy'n anodd tu hwnt. Rwy'n credu y dylem ni gydnabod a mynegi ein diolch i'r staff hynny sydd wedi bod yn llewod yn cael eu harwain gan asynnod—byddwn i'n awgrymu bod hwn yn ymadrodd a orddefnyddir ond rwy'n credu ei fod yn briodol yn yr achos hwn. Mae methiannau systematig wedi pylu eu hymdrechion nhw ac nid yw hynny'n ddigon da. Methiannau systematig ofnadwy—ac fe soniodd y Gweinidog am y materion diwylliannol dwfn lle'r oedd pobl yn cael eu trin yn amharchus, y staff eu hunain yn cael eu trin yn amharchus ac roedden nhw'n amharchus gydag eraill.

Mae'n iawn, wrth gwrs, Dirprwy Lywydd, fod y Gweinidog wedi ymddiheuro, ac rwy'n siŵr ein bod ni i gyd yn falch ei fod wedi cyfarfod â rhai o'r teuluoedd ac y bydd yn parhau i gyfarfod â nhw ac ystyried eu barn a'u pryderon. Mae'n iawn hefyd, wrth gwrs, ei fod ef yn derbyn yr argymhellion. Er hynny, nid wyf wedi f'argyhoeddi y gall fod yn hyderus wrth gyflawni'r argymhellion hynny. Ni all gyflwyno'r syniad i'r Siambr hon heddiw nac i'r teuluoedd hynny fod yr argyfwng hwn yn syndod i Lywodraeth Cymru. Mae Darren Millar yn gywir i dynnu sylw at dudalen 7 yr adroddiad, sy'n nodi naw adroddiad ar wahân sy'n tynnu sylw at agweddau arbennig ar y mater hwn rhwng 2012 a 2018, a hynny ar ben y rhybuddion a godwyd yn y Siambr hon i'r Gweinidog gan, ymysg eraill, fy nghyd-Aelod Leanne Wood, wrth siarad ar ran ei hetholwyr hi a'r profiadau y maen nhw wedi eu dioddef.

Nawr, mae'r Gweinidog yn dweud wrthym ni ei fod ef am roi rhan o'r bwrdd iechyd mewn mesurau arbennig. Wel, mae'r rhai ohonom ni sy'n cynrychioli rhan o ardal bwrdd iechyd Betsi Cadwaladr yn gwybod, bedair blynedd wedi i'r mesurau arbennig iawn hynny gael eu cyflwyno, nad yw'r problemau wedi eu datrys. Mae'r materion sy'n dod trwy'r post yn fy etholaeth i a rhai eraill,—fy nghyd-Aelodau Llŷr Gruffydd a Siân Gwenllian, er enghraifft —. Pedair blynedd o fesurau arbennig ac ni chafodd y problemau eu datrys. Felly, rwyf am ofyn i'r Gweinidog heddiw, Dirprwy Lywydd, a yw ef yn derbyn y ceir rhai problemau systematig gyda rheolaeth yn y GIG. Mae'n rhaid i staff proffesiynol—meddygon, nyrsys, bydwragedd—fod â chyfres benodol o gymwyseddau, mae'n rhaid iddyn nhw gael eu cofrestru, mae'n rhaid inni wybod eu bod nhw'n gymwys yn broffesiynol. Onid yw hi'n bryd cael y set graidd honno o gymwyseddau ar gyfer pobl sy'n rheoli yn ein GIG a system o gofrestru'r staff hynny, ac yn arbennig system o gofrestru'r staff uwch hynny fel na allan nhw fod yn fethiant mewn unrhyw fwrdd iechyd lleol ac yna ymddangos yn sydyn mewn bwrdd iechyd arall? Mae patrwm penodol o bethau felly'n digwydd dros y ffin. Nid wyf yn awgrymu bod hynny'n berthnasol yn benodol yma, ond o ran y methiannau systematig a welsom, lle mae pobl sydd wedi gwneud cawlach o bethau wrth reoli iechyd yn Lloegr yn gwneud cawlach o bethau yn ein gwlad ni. Siawns nad oes angen y cymwyseddau craidd hynny arnom ni. Mae angen rheolwyr ac arweinwyr arnom y gellir dibynnu arnyn nhw. Mae angen inni wybod beth a ddisgwylir ganddyn nhw. Nawr, o ran atebolrwydd, rwyf wedi clywed, wrth gwrs, yr hyn y mae'r Gweinidog wedi ei ddweud wrth Darren Millar, ond mae'r Gweinidog ei hun wedi sôn am yr angen i newid y diwylliant. Wel, sut allwch chi newid y diwylliant os mai'r un unigolion a greodd y diwylliant hwnnw sy'n dal i fod â gofal amdano? Nawr, rwy'n derbyn yn llwyr, Dirprwy Lywydd, yr hyn a ddywed y Gweinidog am beidio â dymuno creu amgylchedd o gosbi mwy llym, ond, os nad yw pobl yn cael eu dal i gyfrif, sut y gall y staff rheng flaen hynny, sut y gall y menywod hynny a'u teuluoedd, fod yn hyderus y bydd eu pryderon yn cael y sylw mwy sensitif os mai'r un rhai fydd yn mynd i'r afael â nhw ac sydd wedi caniatáu i'r sefyllfa hon godi yn y lle cyntaf? Nid wyf i'n galw am ddiswyddo cyffredinol o reidrwydd, ond sut y gall pobl fod yn hyderus y bydd pethau'n newid os na chaiff unigolion eu dal i gyfrif? Mewn unrhyw broffesiwn arall—mewn gwaith cymdeithasol, ym myd addysg—byddai methiannau systematig enfawr fel hynny yn arwain at bobl yn cael eu diswyddo ac nid wyf i'n deall pam nad yw'r Gweinidog yn teimlo bod hynny'n angenrheidiol yma.

Nawr, ac rwy'n dweud hyn gan resynu, Dirprwy Lywydd, ond mae'n rhaid imi ofyn i'r Gweinidog a yw ef yn derbyn yn ein system iechyd ni—ac mae hyn yn rhywbeth yr wyf yn ei gefnogi ac mae hi'n wahanol i'r sefyllfa yn Lloegr—fod yr atebolrwydd am redeg y gwasanaeth iechyd gwladol yng Nghymru yn aros gyda Llywodraeth Cymru a'r Gweinidog. Mae'r ddeddfwriaeth yn glir ynglŷn â hynny. Y Gweinidog sy'n penodi'r byrddau iechyd, ef sy'n gosod eu cyllidebau, ef sy'n pennu eu polisïau, ac felly y dylai hi fod yn fy marn i. Felly, yn olaf, Dirprwy Lywydd, mae'n rhaid imi ddweud, yn wyneb y methiant diweddaraf, mwyaf difrifol hwn, a yw'r Gweinidog yn credu ei bod yn bryd iddo ef ystyried ei sefyllfa a gweithredu yn atebol am yr hyn sydd wedi mynd o'i le ac ymddiswyddo?